FORMULIR

Nama*	:
Tempat / Tgl Lahir*	:
Status perkawinan*	:
Kewarganegaraan*	:
Alamat*	:
No KTP / Paspor*	:
Telepon*	:
No . H/P*	:
Email*	:
Pendidikan Terakhir	:
Pekerjaan Anda sekarang	:
Aktivitas sosial	:
Kendala fisik	:
Alamat usaha	:
Apakah anda atau perusahaan Anda memiliki pengalaman dalam bisnis yang berhubungan dengan makanan? (Harap jelaskan)
Apakah Anda atau perusahaan Anda berpengalaman dalam berhubungan dengan bisnis franchise ? (Harap jelaskan)
Apakah anda pernah dinyatakan pailit atau sebagai direktur/pemegang saham dari perusahaan yang dilikuidasi ?
		tidak ya (Harap jelaskan)
Apakah Anda saat ini sedang terlibat dalam perkara hukum atau menunda keputusan hukum tertentu ?
		tidak ya (Harap jelaskan)
"Semua informasi diatas yang sudah di isi dan diserahkan oleh pihak pemohon kepada pihak pemilik waralaba akan diproses dan dipakai menjadi bahan pertimbangan pemberian izin usaha waralabanya. Apabila dikemudian hari ditemukan kejanggalan ataupun kesalahan pada informasi tersebut, untuk alasan apapun, izin usaha waralabanya dapat dicabut, tanpa ikatan apapun."     Kode* : Masukkan kode diatas   NB : Tanda Bintang (*) berarti keterangan tersebut harus diisi.